Occlusions veineuses rétiniennes
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Que sont les occlusions veineuses rétiniennes ?
Les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) sont la conséquence d’un ralentissement de la circulation veineuse dans la rétine. Elles peuvent survenir à tout âge, chez les adolescents comme chez les personnes âgées, avec un âge moyen de survenue entre 55 et 65 ans. Elles sont responsables d’une baisse de l’acuité visuelle qui peut être plus ou moins sévère. Les occlusions artérielles sont comparables à un accident vasculaire de la rétine, souvent plus brutal et au pronostic visuel plus sévère.
Qui peut être concerné par occlusion veineuse rétinienne ?
Épidémiologie
Chaque année en France, on estime que 30 000 personnes sont atteintes d’une occlusion veineuse rétinienne d’une forme ou d’une autre.
Selon le siège de l’obstruction, on distingue deux formes cliniques :
- dans le nerf optique : occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ou occlusion hémisphérique en cas de veine centrale dupliquée ;
- dans la rétine, au niveau d’un croisement artério-veineux : occlusion d’une branche veineuse rétinienne (OBVR).
Lorsqu’une occlusion veineuse survient, le sang ne peut plus s’évacuer normalement hors de l’œil : il en résulte un ralentissement de la circulation veineuse et une pression élevée dans les veines. Ces phénomènes se traduisent au fond d’œil par une dilatation des veines et l’apparition d’hémorragies.
Deux phénomènes concourent à faire chuter la vision :
- le ralentissement circulatoire (pouvant mener à une souffrance de la rétine par manque d’oxygène : l’ischémie);
- un œdème de la rétine (l’œdème maculaire).
Ces deux phénomènes étant associés à des degrés qui varient selon les patients.
Quels sont les facteurs favorisant les occlusions veineuses ?
La cause des occlusions veineuses rétiniennes est incertaine. On n’a pu mettre en évidence que deux facteurs de risque :
- L’hypertension artérielle est fréquemment retrouvée associée aux occlusions de la veine centrale de la rétine, sans que l’on comprenne bien les rapports entre les deux maladies.
- L’hypertension oculaire ou glaucome est fréquemment associée aux OVR
Pour les occlusions de branche veineuse, le mécanisme est sans doute différent. En simplifiant, il semble qu’une petite artère, dont la paroi est « durcie » (par l’hypertension artérielle par exemple), « écrase » une veine au niveau d’un croisement entre les deux.
Le glaucome est aussi fréquemment associé aux occlusions veineuses rétiniennes.
Les occlusions veineuses sont différentes des phlébites des membres inférieurs (les patients souffrant de l’une n’ont pas plus de risque de souffrir de l’autre maladie… et vice-versa !), et n’ont pas de rapport avec le tabagisme, et sans doute pas avec l’hypercholestérolémie.
Cette maladie pourrait être génétique dans certains cas. Il est très fréquent de ne retrouver aucune cause à la maladie.
Diagnostic
Le plus souvent, le diagnostic est porté par l’ophtalmologiste en examinant le fond d’œil. Les examens complémentaires sont le plus souvent limités à des photographies du fond d’œil, un scanner de la rétine (appelé OCT) et parfois une angiographie (injection de produit fluorescent dans les veines du bras pour mieux voir les vaisseaux de la rétine).
Un bilan biologique simple pourra vous être proposé, pour rechercher, par exemple, une viscosité sanguine trop élevée ou une tendance à une coagulation exagérée ; un bilan sanguin et cardio-vasculaire plus poussé est parfois nécessaire, décidé au cas par cas.Il faut savoir que ce bilan est le plus souvent normal, car il y a peu de personnes chez qui une maladie générale en rapport avec l’occlusion veineuse sera retrouvée, hormis l’hypertension artérielle et le glaucome. En raison de ses complications potentielles, et pour pouvoir vous proposer un éventuel traitement à temps, il vous sera demandé d’effectuer des contrôles ophtalmologiques réguliers.
Évolution et pronostic
L’occlusion veineuse rétinienne peut durer plusieurs mois, et même dans certains cas devenir chronique (persistant alors plusieurs années). Soit la veine occluse va spontanément se déboucher, soit des vaisseaux appelés « vaisseaux collatéraux » vont se développer pour contourner l’obstacle. Si ces vaisseaux collatéraux se développent suffisamment vite, la circulation pourra être rétablie et ainsi les lésions de la rétine seront d’autant limitées. La gravité de la perte visuelle est ainsi très variable.
De nombreux patients guérissent (spontanément) sans séquelles. Par contre, chez d’autres, la vision peut rester altérée, à différents niveaux. Les formes les plus sévères de la maladie sont essentiellement le fait de certaines occlusions de la veine centrale. À l’opposé, la perte de la vision n’est jamais complète au cours des occlusions de branche, car la plus grande partie de la rétine n’est pas concernée par l’occlusion.
Le risque de bilatéralisation, bien que non nul, est très faible.
Comment le COMR intervient-il sur cette pathologie?
Lorsque la vision est basse en raison d’un œdème prolongé de la rétine, certains traitements tels que du laser et/ou l’injection intraoculaire d’anti-inflammatoires ou d’un produit bloquant un facteur de croissance vasculaire (anti-VEGF), peuvent améliorer la vision. Ces traitements n’ont pas pour but de « déboucher » les veines, mais de diminuer l’œdème maculaire : ils peuvent permettre de récupérer de la vision en attendant que la circulation veineuse s’améliore spontanément.
Dans certaines formes sévères (« ischémiques »), c’est à dire les cas dans lesquels les capillaires se bouchent sur une grande surface, la réalisation d’un traitement au laser pourra être nécessaire, pour éviter la prolifération de petits vaisseaux anormaux qui peuvent entraîner des saignements et/ou des douleurs. Ce traitement au laser n’a aucun effet sur l’acuité visuelle, mais permet donc juste d’éviter la survenue de complications (parfois douloureuses) sur un œil déjà mal voyant.
De nombreux autres traitements ont été proposés, tels que les anti-agrégants plaquettaires (l’aspirine), divers fluidifiants (Troxérutine ou Veinamitol®), l’hémodilution, ou la chirurgie. Pour le moment, aucun de ces traitements n’a fait la preuve certaine de son efficacité pour améliorer l’acuité visuelle. Les recherches sur ces traitements (et de nouveaux) se poursuivent.
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Questions fréquentes sur les occlusions veineuses rétiniennes (OVR)
Il n’y a pas de “cause” à proprement parler des OVR, il s’agit d’une maladie circulatoire complexe et locale dont on ne connaît que des facteurs de risque principaux : hypertension artérielle et hypertonie oculaire, et secondaires : apnée du sommeil, hyperviscosité sanguine.
Non, puisqu’on estime à presque 30 millions de personnes dans le monde vivant avec une OVR.
Les OVR bilatérales sont rares mais peuvent se rencontrer, notamment en cas de terrain vasculaire particulier (hyperviscosité sanguine, hypercoagulabilité) ou d’absence de correction des facteurs de risque
En règle générale non, excepté maladies vasculaires génétiques (rarissime).
Le pronostic visuel est très variable (de 10/10 à la cécité légale) et fonction de la présence de complications évolutives éventuelles : œdème maculaire, atrophie, fibrose, glaucome néovasculaire. Le principal facteur pronostique est l’acuité visuelle au diagnostic (i.e une maladie sévère d’emblée a statistiquement moins de chances de récupérer une bonne vision)